Zelf onderzoek doen bij een arbeidsongeval

Wanneer er een arbeidsongeval plaatsvindt, vraagt de arbeidsinspectie tegenwoordig de werkgever om dit vooral zelf te onderzoeken. Tenzij er sprake is van zeer ernstige ongevallen, bijvoorbeeld met dodelijke afloop. De werkgever moet dan naar aanleiding van het onderzoek een werkgeversrapportage en verbeterplan opstellen. Uit de rapportage moet blijken hoe het ongeval heeft kunnen gebeuren en wat de achterliggende oorzaken zijn. In het verbeterplan staat welke maatregelen genomen worden om de veiligheid te verbeteren.

Informatie verzamelen

De eerste stap bij een ongevalsonderzoek is informatie verzamelen. De bestuurder moet zo snel mogelijk spreken met de slachtoffers en de getuigen van het ongeval. En met de mensen die het werk hebben voorbereid, zoals de planners en opdrachtverstrekkers, de managers die meer weten over de normale werksituatie en de veiligheidsmaatregelen, zoals de arboprofessionals. Duidelijk moet worden wie er precies op de ongevalslocatie was en welke gereedschappen, materialen, machines bij het ongeval betrokken waren.

Tip: Maak foto’s van hoe het ongeval tot stand gekomen is en neem die op in de bijlage van de werkgeversrapportage. Denk hierbij aan foto’s van de ongevalsplaats, detailfoto’s van bijzonderheden en zo mogelijk ook foto’s vanuit de posities van getuigen.

Activiteiten analyseren

De tweede stap is alle activiteiten te analyseren die met het ongeval te maken hebben. Leg alle activiteiten van het werkproces vast. Niet alleen de specifieke activiteit toen het arbeidsongeval plaatsvond, maar ook wat ervoor en erna zou plaatsvinden. Zo wordt duidelijker welke omstandigheden hebben bijgedragen aan het ongeval. Denk aan vragen als: wat voerden de werknemers uit? Hoe zag de planning eruit? Wat waren de instructies? Hoe was de teamsamenstelling? Hoeveel tijd was er beschikbaar om het werk uit te voeren? Markeer tenslotte de positie van betrokkenen voor én tijdens het ongeval. Noteer structurele tekortkomingen.

Passende maatregelen vaststellen

De derde stap is uitzoeken hoe het werk veiliger is te organiseren. Denk bijvoorbeeld aan: een andere planning, betere instructies, mogelijkheden om de werkdruk te verminderen. Waren de risico’s bekend en opgenomen in de RI&E? En zijn de maatregelen uit het Plan van Aanpak ook uitgevoerd? Was deze informatie goed gecommuniceerd en bekend was bij iedereen die dit moest weten? Moeten er nieuwe risicoanalyses en maatregelen komen naar aanleiding van het ongeval? Is de oorzaak en aanleiding van het ongeval, net als de ernst van de gevolgen, zodanig bekend en benoemd dat herhaling voorkomen kan worden met passende maatregelen?

Een verbeterplan opstellen

De vierde stap is een verbeterplan opstellen. Hierin staat welke maatregelen de werkgever neemt om de veiligheid binnen de organisatie te verbeteren. De informatie uit de een aangepaste RI&E en Plan van Aanpak moeten ook in dat verbeterplan. De arbeidsinspectie beoordeelt of dit plan effectief is. Na verloop van tijd kan er een vervolginspectie zijn. Als hieruit blijkt dat de werkgever het verbeterplan genoeg heeft geïmplementeerd, wordt de zaak afgesloten. Als het verbeterplan ook na de tweede beoordeling wordt afgekeurd, volgt alsnog een ongevalsonderzoek door de arbeidsinspectie. Hierna volgt eventueel een waarschuwing, eis of boete als blijkt dat de werkgever een overtreding heeft begaan.

Uitvoeren, evalueren, verbeteren en weer uitvoeren

Het is belangrijk om de veranderingen in de organisatie na het ongeval te evalueren. Naar aanleiding van het ongeval heeft werkgever bepaalde dingen aangepast in het arbozorgsysteem. Check regelmatig of de maatregelen ook effectief zijn. Dragen ze daadwerkelijk bij aan een veiliger en gezonder werkklimaat? Neem de evaluatie ook op als een van de concrete maatregelen in het Plan van Aanpak. Blijf de huidige processen in kaart brengen, kijk waar je bepaalde dingen kan verbeteren, evalueer de verbeteringen en stuur zo nodig bij.